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29人被追责问责!事故调查报告公布

发布日期:2023-09-27 信息来源:广州市万保职业安全事务有限公司 访问次数: 230

      2023年4月17日下午,浙江省金华市武义县的浙江伟嘉利工贸有限公司发生重大火灾事故,导致11人死亡,直接经济损失2806.5万元事故原因是:电焊工在二层违章电焊作业,高温焊渣掉落到一层,引燃调制漆发生火灾。

经调查认定,该事故为重大生产安全责任事故,有9名责任人员被追究刑事责任,19名公职人员受到党纪政纪处分,1名常务副市长被给予诫勉处理。

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事故发生经过

武义家风工贸有限公司(下称家风公司)和金华市烨立工贸有限公司(下称烨立公司),承租了浙江伟嘉利工贸有限公司(下称伟嘉利公司)的同一栋厂房,用于生产经营活动。其中,一层和二层由家风公司承租,用于生产、储存钢质防盗门;三层由烨立公司承租,用于生产、储存木质门。
然而,生产过程中,家风公司一层喷漆工段气味浓重,经常飘到三层烨立公司车间。在伟嘉利公司和烨立公司的要求下,家风公司对喷漆工段进行封闭改造,并雇佣成某为电焊作业负责人。

2023年4月17日


成某带电焊工王某旭和杨某文、帮工李某亮在一层外墙打螺丝,12时59分开始在二层天井上部进行电焊施工。

 14时1分19秒


杨某文和王某旭爬在脚手架上开始焊接立柱顶部。14时1分47秒,焊点下方一楼起火。杨某文等人见状,立即从脚手架上下来往二楼北楼梯逃离。

14时2分57秒(起火后70秒)


二层家风公司一员工发现冒烟后拨打119报警,期间一层、二层家风公司员工全部逃生。

14时3分(起火后73秒)


烟气通过南侧楼梯间进入三层烨立公司。9秒后,三层烨立公司一员工发现南侧楼梯间冒烟,三层有12人在该公司法定代表人刘某群等指挥下关闭电源并拿取个人物品开始逃生。
14时3分43秒(起火后116秒)
大量有毒烟气通过南北两侧楼梯间先后进入三层,除1人从北侧楼梯间逃生外,其余人员未逃出。

截至4月18日3时许


经现场搜救,确定11人遇难。


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事故原因分析

1. 起火原因:
家风公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层,引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。
2. 事故蔓延扩大原因:
(1)起火物质燃烧猛烈,起火后先后引燃了使用过的6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆,起火后猛烈燃烧。
(2)一层起火处与二层有生产流水线连通,形成高度达15米的垂直立体空间,形成“烟囱效应”;厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构;南北两侧疏散楼梯未封闭;一层起火后,高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。


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涉嫌重大责任事故罪9人被采取强制措施


事故调查组认定,浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火灾并迅速蔓延,业主违法搭建并改变厂房使用性质,导致疏散楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范,企业未开展应急救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。

焊接作业是特种作业
相关作业人员
必须经专门的安全技术培训并考核合格
取得特种作业操作证后
方可上岗作业

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《中华人民共和国消防法》第二十一条规定:因施工等特殊情况需要使用明火作业的,应当按照规定事先办理审批手续,采取相应的消防安全措施;作业人员应当遵守消防安全规定。

进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作必须持证上岗并遵守消防安全操作的规定。

《中华人民共和国消防法》第六十三条第(二)项规定:违反规定使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的,可处警告或五百元以下罚款,情节严重的,处五日以下拘留


《中华人民共和国消防法》第六十四条第(一)项规定:指示或者强令他人违反消防安全规定,冒险作业的,处十日以上十五日以下拘留,可以并处五百元以下罚款;情节较轻的,处警告或者五百元以下罚款。


《中华人民共和国安全生产法》


第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。
特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。

第九十七条 生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正,处十万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处十万元以上二十万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:
(一)未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的;
(二)危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的;
(三)未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训,或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的;
(四)未如实记录安全生产教育和培训情况的;
(五)未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的;
(六)未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的;
(七)特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格,上岗作业的。



《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》



第三十六条  生产经营单位不得印制、伪造、倒卖特种作业操作证,或者使用非法印制、伪造、倒卖的特种作业操作证。

特种作业人员不得伪造、涂改、转借、转让、冒用特种作业操作证或者使用伪造的特种作业操作证。


第四十条 生产经营单位非法印制、伪造、倒卖特种作业操作证,或者使用非法印制、伪造、倒卖的特种作业操作证的,给予警告,并处1万元以上3万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。